Helsana sagt Ja zu Hausarztmodellen

19.12.2002, Die Helsana ist auch im Bereich Managed Care der führende Krankenversicherer in der Schweiz. Sie hat sich in den letzten Jahren sehr stark engagiert für die Umsetzung des Managed-Care-Gedankens. Sie hat dies nicht nur mit Worten, sondern auch Taten getan und dafür erhebliche finanzielle Mittel eingesetzt.

Im Gegensatz zu anderen Krankenversicherern hat sie sich nicht als Trittbrettfahrer betätigt, sondern eine aktive Rolle eingenommen.

Helsana-Lösungsansatz: "Optimale statt maximale Medizin" Steigende Kosten im Gesundheitswesen verlangen nicht nur nach neuen, sondern auch nachhaltigen Lösungen. Die Helsana nimmt auch hier ihre Verantwortung als sozialer Krankenversicherer wahr.

Mit Managed Care will die Helsana den Prozess medizinischer Leistungserbringung optimieren. "Optimale statt maximale Medizin" lautet denn auch der Leitsatz, an welchem sich Managed Care bei der Helsana orientiert.

Die Helsana hat sich deshalb dazu entschlossen, ihren Versicherten - neben anderen Managed-Care- Modellen - seit 1995 ein weit verzweigtes Netz von Hausarzt- und HMO-Modellen anzubieten (HMO = Health Maintenance Organization).

Erwünschte Einsparungen... Diese Modelle erbrachten aber nicht die erwünschten Einsparungen. Entsprechende Korrekturmassnahmen wurden bereits 1998 eingeleitet: Einerseits wurde in Gesprächen mit den betroffenen Ärztenetzwerken eine Optimierung der Modelle angestrebt, anderseits war es aus betriebswirtschaftlichen Überlegungen leider bereits damals unumgänglich, die Rabattsätze zu senken.

...nicht erreicht Bereits Mitte 2001 musste die Helsana feststellen, dass bei vielen Hausarztmodellen trotz der eingeleiteten Korrekturmassnahmen die angestrebten wirtschaftlichen Ziele nicht erreicht werden konnten. Weiter gehende Massnahmen drängten sich aus betriebswirtschaftlichen Überlegungen auf.

Dazu gehören notendigerweise neue Entschädigungsmodelle. Dies unter folgenden Kriterien: - Ärzte als Verwalter eines Gesamtbudgets eines Versichertenpools - Versichertenpauschale nach Alter, Geschlecht usw. (Capitation) - Rückversicherung für Grossrisiken - Von der "Capitation" werden nicht nur die eigenen Kosten, sondern auch die veranlassten Kosten bezahlt.

Prämiensparmodelle statt Kostensparmodelle Warum drängten sich weiter gehende Massnahmen auf? Nachstehend in Kürze einige Stichworte: - HMO bewirken im Gegensatz zu Hausarztmodellen höhere Spareffekte, weil in den HMO die Ärzte stärkere Anreize zur Einsparung von Leistungskosten haben. - Bei vielen Hausarztmodellen fehlt der Managed-Care-Grundgedanke (beispielsweise im Controlling über Analysen der erbrachten eigenen und der veranlassten Kosten, ungenügende Vergleiche zwischen den Leistungserbringern, fehlende diagnosebezogene Analysen etc.). - Die Mehrheit der Modelle ist wegen der weitgehend fehlenden ökonomischen Anreize und der fehlenden Selektion der beteiligten Ärzte nicht auf echte Kosteneinsparung ausgerichtet. - Es gab und gibt zu viele JEKAMI-Hausarztmodelle (JEKAMI = jeder kann mitmachen), deren offensichtliches Ziel es ist, die Ausbreitung von Managed-Care-Ansätzen zu verhindern. - Die Hausarztmodelle als Prämiensparmodelle waren in der Regel für die beteiligten Ärzte und die betroffenen Prämienzahler interessant: Der Versicherte erhält einen Prämienrabatt, der Arzt ein ihm vom Krankenversicherer gratis zur Verfügung gestelltes Kundenbindungsinstrument. - Fazit: Viele Hausarztmodelle waren und sind Prämiensparmodelle statt Kostensparmodelle.

Helsana sagt Ja zu Hausarztmodellen Die Helsana hat den Hausarztmodellen keine generell Absage erteilt. Aber sie will ein Reengineering der Hausarztmodelle. Dabei muss der vom Versicherten gewählte Arzt - eine umfassende Koordinierungsfunktion (Gatekeeping) wahrnehmen; - sich verpflichten, aktiv und wirksam für eine effiziente Versorgung seiner Patienten während des ganzen Behandlungsablaufs zu sorgen; - eine signifikante finanzielle Risikobeteiligung übernehmen.

Über Helsana AG:

Die Helsana-Gruppe engagiert sich als vertrauenswürdige Schweizer Kranken- und Unfallversicherung für die Gesundheit und Vorsorge von Privaten und Unternehmen.

Das Unternehmen ist eine nicht börsenkotierte Aktiengesellschaft und als Holding organisiert. Unter dem Holdingdach betreiben die Gesellschaften Helsana und Progrès das operative Geschäft. Helsana beschäftigt schweizweit über 3'000 Mitarbeitende und nimmt mit einem Prämienvolumen von über sechs Milliarden Franken im Schweizer Versicherungsmarkt eine führende Position ein.

Helsana schützt 1,9 Millionen Menschen gegen die finanziellen Folgen von Krankheit, Unfall, Mutterschaft und Pflegebedürftigkeit im Alter. Mit einem breiten Angebot in den Bereichen Grund-, Zusatz- und Unfallversicherung engagiert sich Helsana für das Leben jedes Einzelnen.

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